2014年6月28日 星期六

理賠實務】瞭解實支實付醫療險的理賠機制

陳彥甫 Sirius.Black(布萊克)

實支實付怎麼賠,常常是許多消費者在理賠時最容易混淆之處、甚至可能剛進保險業的業務夥伴亦時常搞不清楚什麼樣的支出是用哪一類的額度來做理賠,進而讓保戶覺得有買實支實付險就是收據花費全部都會理賠,有鑑於此,筆者想利用此文讓朋友們瞭解實支實付的賠付機制,才能在未來可能需要理賠時,能讓自己的權益更有保障。全文會以簡要的圖表搭配條款的方式與各位分享:



 保障範圍的認識】
在討論實支實付的理賠項目之前,我想花點篇幅聊聊實支實付的保障範圍,以下直接以兩個條款範本為例:




  從上面兩個示範條款可看出實支實付醫療險的理賠前提即為因疾病或意外住院診療(手術);門診手術(部分條款沒有)時才會做給付,也就是說門診治療是不在保障範圍之內的。
 此外門診手術亦非每個實支實付險種都在條款中有載明理賠,雖說有些保險公司有『開放融通』理賠,但始終較不具保障!

 
  保險金項目之瞭解】

各保險公司的實支實付醫療險雖不盡相同,然主要的三個理賠項目多是一致的,分別為:



1】 每日病房費用保險金:
各實支實付險種在每日限額的部份通常包含升等病房的自負差額、跟醫院訂的三餐(膳食費)




2】醫療費用保險金:
醫療雜費這項目則是各個實支實付險種中差異比較大之處,但多還是以健保不給付之藥物、器材、設備等雜費為主


3】手術費用保險金:
針對健保不給付的手術(通常是新式手術或罕見手術)給付,這個部分就相對的比較少會碰到。

4】其他項目
除了上述三大項目之外,有的還會有出院前後門診、重大器官移植等,則視各險種有所不同


實支實付怎麼賠】
顧名思義即是在額度之內花多少賠多少,比較常容易搞混的即是把病房差額誤認為是醫療雜費,舉例來說:
如果是每日限額1500元、住單人房每天自費2500元,住三天。
實支實付會理賠1500 * 3 = 4500元,而非7500元全賠。

而業界絕多數的實支實付醫療險都有擇優給付的機制,也就是說『日額』或『實支實付』取高者來理賠,以下直接舉例:
假設實支實付額度為:每日限額1500元、雜費限額9萬元

1】住健保房(無自負差額)、雜費使用3000元、住院3天
日額計算:1500 * 3 = 4500
實支實付:0(無每日病房費用)+3000元(雜費)=3000元
本次給付4500元

2】住單人房(每日差額2500元)、住院3天
日額計算:1500 * 3 = 4500
 實支實付:4500(每日病房費用限額1500 * 3)+ 0(無雜費)=4500元
本次給付4500元

 3】住單人房(每日差額2500元)、雜費使用6000元、住院3天
 日額計算:1500 * 3 = 4500
實支實付:4500(每日病房費用限額1500 * 3)+ 6000(雜費)=10500元
本次給付10500元


條款寫的才算數 】
以上實支實付的說明與理賠範例,希望能讓朋友們更清楚了解實支實付醫療險的運作以保障自身的權益,筆者聽過好幾次理賠的不愉快經驗,都是朋友說他的業務員跟他說花費的都會理賠,結果卻不是這樣,這裡還是要重申保險契約是跟著條款來賠付理賠金,條款有載明的理賠範圍、理賠項目才會依約理賠,也才是對保戶真正的承諾。




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【去識別化與時效性警語】
引用之保險規劃以當時現有之商品去識別化後顯示,僅提供做為相對應保障之約略保費參考

,不針對特定保險商品推介,許多同類型保險商品皆可收類似之效果​​且效力僅效發表當時不擔保未來有一樣之內容。

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